Síndromes Coronarios Agudos sin Elevación del ST (SCA-SEST)

Publicado por Dr. Juan S. Guarin | Actualizado: Abril 2025

Portada sindrome coronario agudo sin elevación del ST ENARM

1. Definición

El síndrome coronario agudo (SCA) abarca un continuo que va desde la isquemia miocárdica inestable hasta el infarto del miocardio, con o sin elevación del segmento ST. Cuando el ECG no muestra elevación del ST, se clasifica como SCA-SEST e incluye:

Angina inestable (UA): dolor torácico nuevo, progresivo o en reposo, sin elevación de biomarcadores de necrosis.
Infarto del miocardio sin elevación del ST (IAMSEST): bloqueo coronario incompleto con troponina elevada.

2. Epidemiología y factores de riesgo

Más frecuente en personas con uno o más factores ateroscleróticos (diabetes, hipertensión, tabaquismo, dislipidemia), enfermedad vascular periférica o trastornos inflamatorios crónicos. La GPC mexicana recomienda evaluar el riesgo cardiovascular al menos cada 3 años en el primer nivel de atención.

3. Fisiopatología

Tipo	Mecanismo principal
Primaria	Ruptura o erosión de placa aterosclerótica → trombo que reduce el flujo.
Secundaria	Desequilibrio aporte/demanda de O₂ (taquiarritmia, anemia, hipotensión/hipertensión).
Otras	Vasoespasmo (Prinzmetal, cocaína, triptanos); disección coronaria espontánea (periparto, vasculitis).

4. Presentación clínica

Dolor opresivo retroesternal con posible irradiación a brazo izquierdo, cuello o mandíbula, acompañado de diaforesis, náuseas, disnea o síncope.

Presentaciones atípicas (dolor epigástrico, indigestión aguda, fatiga o disnea) son comunes en mujeres, adultos >75 años, diabéticos, pacientes con insuficiencia renal crónica o demencia.

5. Evaluación inicial y estratificación de riesgo

Exploración física – Datos de alarma: hipotensión, llenado capilar lento, estertores crepitantes, ingurgitación yugular, taquicarritmia o bradiarritmia, S₃/S₄, síncope.

5.1 Clasificación de Braunwald para angina inestable

Clase I: angina nueva o acelerada, sin reposo ni prolongada >20 min.
Clase II: angina en reposo <20 min (últimas 48 h).
Clase III: angina en reposo prolongada >20 min o refractaria.

Cada clase se subdivide en A (causa no cardiaca), B (aterosclerótico) y C (<2 semanas post-IAM).

5.2 Puntuación TIMI (0–7)

Edad ≥65 años
≥3 factores de riesgo coronario clásicos
Enfermedad coronaria conocida (≥50 % estenosis)
Uso de AAS en los 7 días previos
≥2 episodios de angina severa en 24 horas
Desviación ST ≥0.5 mm
Troponina o CK-MB elevadas

Riesgo de eventos a 14 días: Bajo (0–2), Intermedio (3–4), Alto (5–7).

5.3 Puntuación GRACE

Incluye edad, frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica, creatinina, Killip, paro cardiaco, desviación ST y biomarcadores.

Riesgo de muerte a 6 meses: <109 bajo, 109–140 intermedio, >140 alto.

6. Diagnóstico

6.1 Electrocardiograma

ECG a los 10 minutos del arribo; repetir a las 6–8 horas o si reaparecen síntomas.
Utilizar derivaciones derechas (V_3R–V_4R) y posteriores (V₇–V₉) para descartar isquemia oculta.

6.2 Biomarcadores

Troponina I/T: alta sensibilidad y mejor valor pronóstico a 30 días.
CK-MB: útil para detectar reinfarto; menor costo.
Muestreo inicial <60 min tras ingreso y repetición a las 6–12 h; repetir cada 6–8 h hasta alcanzar el pico.

6.3 Pruebas de imagen

Ecocardiograma: útil si el ECG es no diagnóstico o para descartar causas alternativas.
Prueba de esfuerzo: en pacientes con baja probabilidad tras estabilización.
Angiografía coronaria: indicada si hay riesgo alto, angina refractaria o evaluación no concluyente.

7. Manejo inicial

7.1 Fase prehospitalaria

Reconocimiento y tratamiento inmediato de arritmias letales.
Oxígeno suplementario si la saturación es <90 %.
Ácido acetilsalicílico (AAS) 160–325 mg masticable.
Nitroglicerina sublingual.

7.2 Servicio de urgencias

ECG dentro de los 10 minutos; repetir si persisten síntomas.
AAS, nitratos IV o SL, analgésicos (morfina si dolor persistente), beta-bloqueadores si están indicados.
Estratificación de riesgo con escalas TIMI o GRACE para decidir estrategia invasiva temprana (≤24 h) o conservadora.

8. Tratamiento intrahospitalario

8.1 Metas terapéuticas

Prevenir isquemia recurrente corrigiendo el desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno miocárdico.
Impedir la propagación del trombo mediante terapia antiplaquetaria y anticoagulante.
Estabilizar la placa aterosclerótica vulnerable con estatinas de alta intensidad.

8.2 Medidas generales

Reposo en cama y monitorización electrocardiográfica continua.
Oxígeno suplementario a baja dosis si SatO₂ <90 %.
Analgesia con opioides (morfina o buprenorfina).
Evitar AINE.

8.3 Tratamiento antiisquémico inicial

Nitroglicerina sublingual o IV.
β-bloqueadores IV u orales (o antagonistas de calcio no dihidropiridínicos si β-bloqueo contraindicado).
Considerar estrategia invasiva temprana según estratificación de riesgo.

8.4 Terapia antiplaquetaria y anticoagulante

Riesgo	Antiplaquetario básico	Anticoagulación
Bajo	AAS + clopidogrel	Heparina (HBPM o no fraccionada)
Alto	AAS + inhibidor P2Y12 (clopidogrel o ticagrelor) ± IIb/IIIa	Heparina IV, HBPM o fondaparinux

Estatinas de alta potencia (atorvastatina 40–80 mg) desde el ingreso.
Bivalirudina: opción durante ICP, no recomendada en fase inicial.

8.5 Estrategias de revascularización

Estrategia	Indicaciones (GPC)
ICP	Enfermedad de 1–2 vasos con lesión culpable, multivaso con SYNTAX bajo, o pacientes sin diabetes.
CABG	Enfermedad multivaso con SYNTAX alto (>13) y/o pacientes con diabetes mellitus.
Cirugía urgente	Inestabilidad hemodinámica, isquemia refractaria o anatomía de muy alto riesgo.

8.6 Objetivos de la revascularización

Aliviar angina persistente o recurrente pese a tratamiento óptimo.
Prevenir isquemia o IAM en pacientes de alto riesgo.
Mejorar la supervivencia cuando la anatomía lo permite.

9. Conclusiones

Los SCA-SEST representan una emergencia cardiológica frecuente, con alta mortalidad y morbilidad. La detección temprana, el uso de biomarcadores sensibles y la estratificación de riesgo son claves para individualizar el abordaje y mejorar el pronóstico clínico.