Cardiopatía isquémica crónica en el ENARM 2025 – guía ampliada para dominarla
Publicado por Dr. Juan S. Guarin | Actualizado: Abril 2025
Introducción
La cardiopatía isquémica crónica (CIC) es consecuencia, en la gran mayoría de los casos, de la obstrucción o estenosis de una o más arterias coronarias por formación de placa ateromatosa. La reducción del flujo coronario puede generar isquemia miocárdica o evolucionar a infarto agudo, con repercusiones que van desde angina estable hasta remodelación y falla cardíaca, arritmias letales y muerte.
1. Etiología y fisiopatología
- Causa principal: ateroesclerosis coronaria.
- La placa reduce el calibre del vaso, impidiendo un aumento adecuado del aporte de oxígeno cuando la demanda miocárdica se incrementa.
1.1 Desequilibrio aporte‑demanda
| Componente | Mecanismo | Ejemplos |
|---|---|---|
| Demanda ↑ | ↑ Frecuencia cardíaca, ↑ Presión arterial o ambas | Ejercicio, estrés emocional, fiebre |
| Aporte ↓ | Arterias coronarias epicárdicas estrechas incapaces de dilatarse | Estenosis ≥ 70 % |
Clínica: cuanto mayor sea la participación de la demanda en el desequilibrio, mayor beneficio de β‑bloqueadores o calcioantagonistas no dihidropiridínicos. Si predomina la vasoconstricción coronaria, los nitratos y los DHP (amlodipino, nifedipino) son más eficaces.
2. Presentación clínica
El espectro es amplio e incluye isquemia silente.
2.1 Síntomas típicos
- Crisis paroxística, molestia subesternal/precordial descrita como presión, opresión, sofocación o “puñalada”.
- Duración e intensidad variables; remite con reposo o nitroglicerina.
2.2 Síntomas acompañantes
- Disnea, dolor irradiado (brazo, mandíbula, espalda), síntomas abdominales, diaforesis, fatiga, mareo.
- Síncope: poco frecuente; se asocia a arritmias, hipotensión o hipoperfusión cerebral.
2.3 Desencadenantes y variantes
- Esfuerzo físico, estrés, frío, coito, comida copiosa.
- Angina en reposo o nocturna → cambio de patrón estable a inestable (posible ruptura de placa).
- Angina de Prinzmetal: ocurre espontáneamente en reposo por vasoespasmo coronario.
3. Exploración física
- A menudo normal.
- Signos de factores de riesgo: arco corneal, xantomas, retinopatía hipertensiva.
- Durante la crisis: ruidos S3/S4, soplo holosistólico mesotelesistólico por disfunción papilar reversible.
- Con insuficiencia cardíaca: ingurgitación yugular, estertores, edema periférico.
4. Electrocardiograma (ECG)
| Situación | Hallazgo |
|---|---|
| Reposo | Puedes ser normal. |
| Episodio anginoso | Depresión del ST, inversión o simetrización de la onda T. |
| Estrés o ejercicio | El 50 % o más de los pacientes con trazo normal en reposo muestran alteraciones isquémicas. |
| Hallazgo agudo más frecuente | Agudización y simetría de la onda T → isquemia subendocárdica. |
5. Diagnóstico de referencia
La angiografía coronaria invasiva sigue siendo el estándar de oro para definir anatomía y severidad de la arteriopatía coronaria.
6. Tratamiento integral
6.1 Abordar comorbilidades y factores agravantes
- Suspender tabaquismo.
- Controlar hipertensión, dislipidemia, diabetes hasta metas terapéuticas.
- Revisar y retirar fármacos que exacerben la angina.
- Consejería dietética y actividad física aeróbica regular.
6.2 Terapia farmacológica
| Grupo | Fármacos clave |
|---|---|
| β‑bloqueadores (primera línea) | Metoprolol, bisoprolol |
| Calcioantagonistas o nitratos de acción prolongada | Verapamilo/diltiazem (no DHP) o amlodipino + isosorbida |
| Nitroglicerina sublingual | Alivio inmediato de la crisis |
| Antiagregantes | Ácido acetilsalicílico (AAS) 75‑100 mg/d |
| Estatinas de alta intensidad | Atorvastatina 40‑80 mg o Rosuva 20‑40 mg |
| IECA o ARA II | En HTA, FEVI reducida o DM |
| iSGLT‑2 | Pacientes diabéticos con alto riesgo CV |
Conclusión
La CIC surge por ateroesclerosis coronaria que limita el flujo y provoca isquemia. Reconocer el desequilibrio aporte‑demanda, identificar síntomas y desencadenantes, evaluar con ECG y confirmar con angiografía son pasos esenciales. El manejo integral combina modificación de factores de riesgo y farmacoterapia dirigida para mejorar la calidad de vida y reducir eventos mayores.
Clave ENARM: recuerda que el ECG puede ser normal en reposo y que la respuesta terapéutica varía según el predominio de demanda o vasoespasmo. ¡Los detalles suman puntos!