Hipertensión arterial sistémica (HAS) Para el ENARM 2025
Publicado por Dr. Juan S. Guarin | Actualizado: Abril 2025
La hipertensión arterial sistémica (HAS) sigue siendo una de las patologías de mayor prevalencia mundial y un eje central de las preguntas de Medicina Interna en el ENARM 2025. Dominarla garantiza puntos valiosos porque abarca prevención primaria, manejo farmacológico individualizado y complicaciones multiorgánicas. En esta guía profundizamos en los conceptos clave y te brindamos algoritmos de decisión rápida para que estudies con estrategia.
1 | ¿Por qué la HAS es imprescindible para el ENARM?
- Incidencia en el examen: 4 – 6 % de las preguntas de Medicina Interna se relacionan directa o indirectamente con hipertensión.
- Formato frecuente: casos clínicos con variaciones de edad, daño a órgano blanco (DOB) o comorbilidades (DM2, IRC, embarazo).
- Distractores clásicos: cifras límite (129/79 mm Hg), combinaciones farmacológicas contraindicadas y metas erróneas por grupo etario.
- Ventaja al dominarla: repasas simultáneamente nefrología, cardiología, endocrino y urgencias.
2 | Conceptos esenciales de fisiopatología
- Aumento del gasto cardíaco → hiperactividad simpática y retención de sodio.
- Resistencia vascular periférica elevada → remodelado vascular y disfunción endotelial.
- Hiperactividad del sistema renina‑angiotensina‑aldosterona (SRAA) y vasopresina.
Tip ENARM: conocer el SRAA facilita elegir IECA vs. ARA II y anticipar efectos adversos.
Fundamentos fisiológicos, epidemiología y detección oportuna
3 | Concepto y fisiopatología esencial
La presión arterial (PA) es el resultado del gasto cardiaco (GC) multiplicado por la resistencia vascular sistémica (RVS):PA = GC × RVS.
- Sistema nervioso simpático (SNS): regula inotropismo, cronotropismo y tono arteriolar.
- Sistema renina‑angiotensina‑aldosterona (SRAA): modula vasoconstricción y volumen intravascular.
- Volumen plasmático: depende del balance sodio‑agua y función renal.
4 | Panorama epidemiológico en México
| Indicador | Cifra | Comentario |
|---|---|---|
| Prevalencia nacional (≥ 20 años) | 25.5 % | ≈ 1 de cada 4 adultos presenta HAS |
| Población afectada (≥ 19 años) | 25.5 millones | Magnitud absoluta de casos |
| Ignoran su diagnóstico | 40 % | Falta de tamizaje oportuno |
| Reciben tratamiento | 60 % | Brecha en acceso/adherencia |
| Control adecuado (< 140/90 mmHg) | 30 % de hipertensos | Sólo la mitad de tratados logra metas |
Más de 7 de cada 10 mexicanos con HAS no están controlados, perpetuando riesgo cardiovascular elevado.
5 | Clasificación etiológica
| Tipo | Proporción | Características clave |
|---|---|---|
| Hipertensión primaria / esencial | 80–95 % | Multifactorial; causa no identificable |
| Hipertensión secundaria | 5–20 % | Asociada a: estenosis de arteria renal, feocromocitoma, hiperaldosteronismo, patología tiroidea/paratiroidea, apnea del sueño, fármacos… |
Nota: sin datos clínicos sugerentes, la búsqueda rutinaria de causa secundaria no es coste‑efectiva.
6 | Factores de riesgo establecidos
- Edad avanzada
- Obesidad / sobrepeso
- Historia familiar de HAS
- Raza negra
- Número reducido de nefronas
- Dieta alta en sodio (> 3 g/día)
- Consumo excesivo de alcohol
- Inactividad física
7 | Presentación clínica
La HAS suele ser asintomática; se detecta en mediciones de rutina. Las primeras manifestaciones pueden ser complicaciones de órgano blanco o síntomas de causas secundarias.
8 | Tamizaje y registro sistemático
La GPC mexicana recomienda medir y registrar la PA en toda persona ≥ 18 años en cada contacto con el sistema de salud e implementar cribado comunitario.
9 | Diagnóstico actualizado y clasificación
| Clasificación (mm Hg) | PAS | PAD |
|---|---|---|
| Normal | < 120 | < 80 |
| Elevada (pre‑HTA) | 120–129 | < 80 |
| Hipertensión grado 1 | 130–139 | 80–89 |
| Hipertensión grado 2 | ≥ 140 | ≥ 90 |
| Crisis hipertensiva* | ≥ 180 | ≥ 120 |
Técnica de medición y confirmación diagnóstica
10 | Técnica estandarizada en consultorio
| Paso | Recomendación | Razón |
|---|---|---|
| Entorno | Habitación tranquila; reposo 3–5 min. | Evita activación adrenérgica. |
| Brazo y cuerpo | Espalda y brazo apoyados; pies al suelo; manguito a nivel cardíaco. | Errores ±5–15 mmHg por mala posición. |
| Tamaño del brazalete | Ancho ≈ 40 % y largo ≈ 80 % del brazo. | Brazalete pequeño ↑ PA; grande ↓ PA. |
| Conducta previa | Sin tabaco, cafeína, comida o ejercicio ≥ 30 min. | Evita falsos positivos. |
| Comunicación | No hablar durante la medición. | Evita variaciones. |
| Número de brazos | Medir en ambos la primera vez; registrar el mayor. | Diferencia > 15 mmHg implica ↑ riesgo vascular. |
| Bipedestación | Medir de pie si riesgo de hipotensión ortostática. | Detecta hipotensión postural. |
11 | Confirmación diagnóstica
- ≥ 3 mediciones por consulta, promediando las últimas 2.
- Repetir en 2–3 consultas separadas 1–4 semanas.
- Excepción: una sola visita basta si PA ≥ 180/110 mmHg + daño de órgano diana.
12 | MAPA vs MDPA
| Aspecto | MAPA 24 h | MDPA hogar |
|---|---|---|
| Recomendación GPC | Método de elección | Alternativa práctica |
| Frecuencia | C/15–30 min día, 30–60 min noche | 2 AM + 2 PM × 7 días (descartar día 1) |
| Puntos de corte | Prom 24 h ≥ 130/80 | Prom ≥ 135/85 |
| Indicaciones | Discordancia, bata blanca, HTA resistente | Confirmar diagnóstico y seguimiento |
≈ 30 % de hipertensos presentan HTA de bata blanca o enmascarada; solo se detectan con MAPA/MDPA.
13 | Situaciones específicas
- ≥ 60 años con bata blanca → PA extraconsultorio anual + Cambios Terapéuticos del Estilo de Vida.
- PAS 130–159 / PAD 80–100 mmHg → descartar bata blanca antes de tratar.
- HTA enmascarada: búsqueda activa en sujetos de riesgo (DM, ERC, fumadores…).
14 | Evaluación integral de riesgo cardiovascular
La estratificación (SCORE2, Framingham, OMS/ISH, etc.) guía la intensidad terapéutica y metas de PA.
15 | Algoritmo práctico de primera línea
- Medición estándar (sección 10).
- PA ≥ 130/80 → nueva consulta 1–4 sem; repetir mediciones.
- Sigue elevada → MAPA/MDPA 7 días.
- Confirmada HTA → valorar riesgo CV + daño órgano blanco → CTEV ± fármacos.
- Seguimiento MDPA < 135/85 o MAPA < 130/80 (24 h).
Daño de órgano blanco y pesquisa de hipertensión secundaria
16 | Estudios iniciales obligatorios
| Área | Pruebas | Objetivo |
|---|---|---|
| Función renal | Creatinina, TFG, BUN, electrolitos | Detectar nefropatía / ajustar fármacos |
| Glucemia | HbA1c | Desenmascarar DM |
| Lípidos | Colesterol total, HDL, TG | Riesgo aterogénico |
| Orina | Proteínas 24 h o A/C | Micro‑/macroalbuminuria |
| Cardíaco | ECG 12 deriv. | HVI, arritmias |
| Oftalmoscopia | Fondo de ojo | Retinopatía hipertensiva |
17 | Marcadores de daño de órgano blanco
- Vascular: presión de pulso ≥ 60 mmHg o VOP > 10 m/s.
- Cardíaco: HVI, IC, FA, placas ateroma.
- Renal: microalbuminuria; TFG < 60 mL/min.
- Neurológico: ECV previa.
- Periférico: ITB < 0.9.
- Ocular: retinopatía avanzada.
18 | Herramientas pronósticas
Usar al menos una calculadora: SCORE2, Framingham/Regicor, PROCAM, Q‑Risk3, OMS/ISH, JBS3…
19 | Hipertensión secundaria (prevalencia y sospecha)
Prevalencia: 30 % (18–40 a), 8–12 % (40–64 a), 17 % (≥ 65 a). Sospechar si PA no controlada con ≥ 3 fármacos a dosis óptimas y sin pseudorresistencia.
| Edad | Causas frecuentes |
|---|---|
| < 18 a | ERC, coartación aórtica |
| 19–39 a | Displasia fibromuscular (estenosis renal), trastornos tiroideos |
| 40–64 a | Hiperaldosteronismo, AOS, disfunción tiroidea, Cushing, feocromocitoma |
| > 65 a | Estenosis renal aterosclerótica, ERC, hipotiroidismo |
20 | Check‑list de evaluación inicial
- Historia y exploración completas.
- Confirmar con MAPA/MDPA.
- Solicitar laboratorio + ECG + fondo de ojo.
- Estratificar riesgo CV.
- Identificar daño de órgano blanco.
- Valorar HTA secundaria.
- Diseñar plan terapéutico.
- Definir metas y seguimiento.
Prevención y tratamiento farmacológico escalonado
21 | Cambios terapéuticos del estilo de vida (CTEV)
| Intervención | Detalle práctico | ↓ PA estimada |
|---|---|---|
| Abandono total de tabaco | Programas de cesación | 5–10 mmHg |
| Alcohol moderado | Hombres ≤ 14 U/sem, mujeres ≤ 8 U/sem; evitar embriaguez | 2–4 mmHg |
| Control ponderal | IMC 18–25 kg/m² | ≈ 1 mmHg/ kg |
| Actividad física | 30–45 min aeróbico 5–7 d/sem + resistencia 2–3 d/sem | 4–9 mmHg |
| Restricción de sodio | ≤ 2 g Na/d (≈ 5 g sal) | 2–8 mmHg |
| Dieta DASH | Frutas, verduras, lácteos descremados | 8–14 mmHg |
22 | Fármacos de primera línea
| Clase | Ejemplos | Observaciones |
|---|---|---|
| IECA | Captopril, Enalapril, Lisinopril | Nefro‑/cardioprotección; tos ≈ 10 % |
| ARA II | Losartán, Irbesartán, Telmisartán | Alternativa si tos; protección renal |
| Bloqueadores Ca | DHP: Amlodipino, Nifedipino no‑DHP: Diltiazem, Verapamilo | Útiles en ancianos; evitar no‑DHP + BB |
| Diuréticos tiazídicos | HCTZ, Clortalidona, Indapamida | Clortalidona > HCTZ en ↓ eventos CV |
Inicio recomendado: terapia dual en una sola píldora (IECA/ARA II + BCC DHP o IECA/ARA II + diurético).
23 | Escalamiento terapéutico
- Terapia dual inicial.
- No meta en 4–8 sem → ↑ dosis submáx.
- Sigue alta → añadir tercer fármaco (triple terapia).
- No control → Espironolactona 25–50 mg/d.
- Si persiste PA ≥ 130/80 mmHg → HTA resistente → referir.
21 | Metas tensionales
| Grupo | Meta PA consultorio |
|---|---|
| < 80 años sin comorbilidad | < 140/90 mmHg |
| ECV, DM, ERC, riesgo ≥ 10 % | < 130/80 mmHg (si se tolera) |
| Ancianos frágiles ≥ 80 años | 130–139 / 70–79 mmHg (individualizar) |
Equivalentes MAPA 24 h < 130/80 mmHg o MDPA < 135/85 mmHg.
22 | Errores ENARM a evitar
- Iniciar β‑bloqueador como monoterapia universal.
- Combinar IECA + ARA II.
- No evaluar daño a órgano blanco al diagnóstico.
- Usar IECA/ARA II en embarazo.
- Reducir PA demasiado rápido en emergencias.
23 | Recursos adicionales
- 📥 Guías oficiales de hipertensión arterial
- Guía Completa 2024
- Guía rapida.
Conclusión
Dominar la hipertensión implica integrar diagnóstico, estratificación de riesgo y decisiones terapéuticas basadas en guías. Familiarízate con valores clave, complicaciones y ajustes según comorbilidades. El ENARM premia la comprensión y la aplicación, no la memorización mecánica.