Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del ST (IAMCEST) — Resumen Extendido para ENARM

Publicado por Dr. Juan S. Guarin | Actualizado: Mayo 2025

Objetivo: proporcionar un esquema ampliado, pero igualmente digerible, que cubra todos los puntos de alto rendimiento para el ENARM y refuerce la comprensión clínica del IAMCEST.

1. Definición y criterios básicos

Lesión miocárdica aguda se documenta cuando la troponina cardíaca (cTnI o cTnT) supera el percentil 99 del límite superior de referencia y además muestra patrón dinámico (ascenso/descenso ≥ 20 %). Para etiquetar un infarto se requiere, además, evidencia de isquemia:

• Síntomas clásicos (dolor opresivo retroesternal irradiado a brazo/mandíbula), o equivalentes (disnea, diaforesis, epigastralgia en diabéticos/ancianos).
• ECG con cambios isquémicos: ondas T hiperagudas, depresión del ST o nuevas ondas Q.

IAMCEST = clínica + elevación persistente del ST ≥ 1 mm en 2 derivaciones contiguas (excepto V2-V3 ≥ 2 mm ♂ o ≥ 1.5 mm ♀) o un nuevo bloqueo de rama izquierda de alto grado. Corresponde a ~30-40 % de todos los síndromes coronarios agudos.

2. Epidemiología en México

Tendencia: desde 2005 la tasa de IAMCEST disminuye, pero la supervivencia no mejora al mismo ritmo por llegada tardía y elevada carga de comorbilidades.

3. Factores de riesgo principales

Mnemotecnia HTD-DiS: HTA – Tabaquismo – Diabetes – Dislipidemia – Síndrome metabólico.

4. Fisiopatología detallada

1. Endotelio disfuncional → permeabilidad ↑, entrada de LDL.
2. Aterogénesis inicial: oxidación de LDL, reclutamiento de monocitos y formación de células espumosas.
3. Placa vulnerable:
   • Fibroateroma de capa delgada: núcleo lipídico voluminoso + capa fibrosa < 65 µm.
   • Placa erosionada: proteoglicanos y colágeno expuestos (frecuente en mujeres < 50 años).
   • Nódulo calcificado: protrusión de calcio cristalino (< 5 % casos).
4. Ruptura o erosión expone contenido trombogénico → activación plaquetaria (GP IIb/IIIa) + cascada de la coagulación → trombo oclusivo.
5. Isquemia-necrosis transmural: inicia en endocardio y progresa a epicardio en 20-40 min; de aquí la urgencia de reperfundir.

Otros mecanismos (<10 %): desequilibrio oferta/demanda de O₂ (hipotensión, taquiarritmias, anemia severa), espasmo coronario (cocaína, variante de Prinzmetal), embolia coronaria (FA, endocarditis, prótesis).

5. Clasificación universal del IAM (4.ª definición, 2018)

Tip de examen: distinguir Tipo II (anemia, sepsis) del Tipo I para elegir manejo (corregir causa vs. cateterismo).

6. Factores desencadenantes y cronobiología

• 50 % tiene trigger identificado: esfuerzo intenso, estrés psicoemocional (IRA, litigio), cirugía mayor.
• Pico circadiano: 06:00 – 12:00 h (catecolaminas ↑, PA ↑, tono simpático ↑).
• Mayor incidencia lunes (“blue Monday”).
• Climas extremos (frío) y contaminación PM2.5 potencian vasoconstricción coronaria.

7. Estrategias de repaso activo

1. Mapa mental de fisiopatología: dibuja placa → ruptura → trombo.
2. Tabla comparativa ST↑ vs. SCASEST.
3. Preguntas de paso R: practica tiempos puerta-balón y criterios fibrinólisis.
4. Spaced-repetition con Anki para troponina, ECG, tipos universales.

8. Manifestaciones clínicas frecuentes

• Dolor torácico retroesternal o epigástrico de carácter opresivo, intenso y prolongado (> 20 min).
• Irradiación a brazos, hombro, mandíbula, cuello, espalda o epigastrio (no por debajo del ombligo).
• En México: dolor típico 59 %, síntomas neurovegetativos 38 % (diaforesis, palidez, náusea), disnea 37 %, síncope 5 %.
• En mujeres, mayor probabilidad de dolor en brazo y hombro; el 30 % cursa con síntomas atípicos (dolor en cuello, dorso, mandíbula, náusea, fatiga, debilidad).
• Puede debutar con insuficiencia cardiaca. Killip–Kimball:
  • I Sin datos de insuficiencia cardiaca.
  • II S3 y estertores basales.
  • III Edema agudo de pulmón.
  • IV Choque cardiogénico.

9. Electrocardiograma (ECG)

• ECG de 12 derivaciones inicial obligatorio; repetir seriado para detectar cambios.
• Derivaciones adicionales:
  • Pared posterior: V7, V8, V9.
  • Ventrículo derecho: V3R, V4R.
• Supradesnivel ST = lesión subepicárdica; Infradesnivel ST = lesión subendocárdica.
• Onda T picuda → isquemia subendocárdica; onda T invertida → isquemia subepicárdica.
• BRIHH nuevo + dolor torácico equivale a IAMCEST.
• Criterios de Sgarbossa (≥ 3 puntos sugiere IAM):
  1. ST concordante ≥ 1 mm (5 pts).
  2. ST negativo ≥ 1 mm en V1-V3 (3 pts).
  3. ST discordante ≥ 5 mm (2 pts).
  Sensibilidad 78 %, especificidad 90 %. Criterio modificado: |ST/S| ≥ 0.25.

10. Biomarcadores

• Troponinas I y T: más sensibles y específicas para lesión miocárdica. Valores ≥ percentil 99 se consideran anormales. Si hay elevación sin isquemia, usar el término lesión miocárdica.
• Medir al ingreso y repetir a las 3-6 h; si la sospecha es alta y ambas son normales, repetir a las 12-24 h.
• BNP/NT-proBNP: útil para pronóstico (insuficiencia cardiaca y mortalidad), no para diagnóstico de IAM.

11. Estratificación temprana del riesgo

• GRACE (preferida) o TIMI para riesgo de eventos cardiovasculares mayores.
• Zwolle para valorar alta temprana y riesgo de insuficiencia cardiaca.
• Repetir ecocardiograma a los 3 meses si la fracción de eyección está reducida.

12. Estrategia de reperfusión y tratamiento agudo

Objetivo principal: reducir la mortalidad y limitar la necrosis miocárdica.

12.1 Indicaciones generales

• Reperfusión a todo paciente con síntomas < 12 h y elevación persistente del ST.
• Intervención coronaria percutánea primaria (ICP-P) preferida si door-to-balloon ≤ 120 min.
• Fibrinólisis en las primeras 12 h si no se cumple el tiempo meta para ICP-P.

12.2 ICP primaria (método de elección)

• Actuar sobre la arteria culpable del infarto.
• Implantar stent farmacológico de nueva generación.
• Rescate: realizar ICP inmediata si fibrinólisis falla (ST ↓ < 50 % a 60-90 min o inestabilidad hemodinámica).

12.3 Fibrinólisis (Tenecteplasa)

Dosis IV en bolo según peso corporal:

• < 60 kg: 30 mg
• 60-69 kg: 35 mg
• 70-79 kg: 40 mg
• 80-89 kg: 45 mg
• ≥ 90 kg: 50 mg

Indicaciones clave:

• Administrar en < 10 min tras el diagnóstico.
• > 75 años: usar la mitad de la dosis.
• Mayor beneficio si se aplica en las primeras 2 h.
• Tras fibrinólisis, transferir a centro con capacidad de ICP en < 24 h.

12.4 Terapia antitrombótica peri/post-procedimiento

Pacientes con ICP primaria

• AAS: carga 150-300 mg → 75-100 mg/día.
• Clopidogrel: 600 mg carga → 75 mg/día por 12 meses (6 meses si alto riesgo hemorrágico).
• Considerar GP IIb/IIIa (abciximab) si trombo masivo o no-reflow.
• Anticoagulación: heparina no fraccionada 70-100 UI/kg (bivalirudina si HIT; enoxaparina como alternativa).
• No mantener anticoagulante post-PCI salvo FA, válvula mecánica, trombo ventricular o profilaxis VTE.

Pacientes con fibrinólisis

• DAPT con AAS + clopidogrel (300 mg carga si < 75 a; 75 mg si ≥ 75 a) → 12 meses.
• Anticoagulación: enoxaparina IV 30 mg + SC 1 mg/kg/12 h hasta ICP o máximo 8 días.

12.5 Oxígeno y cuidados generales

• Administrar O₂ solo si SpO₂ < 90 % o PaO₂ < 60 mmHg.
• Evitar hiperoxia: puede aumentar el daño miocárdico temprano.

13. Complicaciones después del IAMCEST

13.1 Arritmias (las más frecuentes)

• Prevención clave: reperfusión temprana.
• Taquiarritmias (FA, TV):
  • Cardioversión eléctrica o amiodarona IV si FA con isquemia activa.
  • Amiodarona IV para reducir recurrencia de TV y FA precoz.
• Bradiarritmias:
  • Atropina IV ante bradicardia sinusal sintomática o BAV alto grado sin ritmo de escape.
  • Marcapasos temporal si no responde a tratamiento médico.

13.2 Complicaciones mecánicas (48 h – 14 d)

• Factores de riesgo: edad > 70 años, sexo femenino, hipertensión arterial, IAM anterior, AINEs/esteroides, fibrinólisis > 12 h.
• Tipos:
  • Rotura de septo interventricular.
  • Rotura de pared libre ventricular.
  • Insuficiencia mitral aguda / disfunción de músculo papilar.
• Sospechar si: hipotensión súbita, nuevo dolor torácico, soplo de insuficiencia mitral, CIV, distensión yugular o congestión pulmonar.
• Diagnóstico: ecocardiograma urgente.
• Tratamiento: cirugía inmediata (gold standard).

14. Rehabilitación cardíaca (OMS)

Puedes también usar laEscala de Borg (tradicional o modificada) guía la intensidad del ejercicio durante la fase 2.

15. Lecturas recomendadas

• Crisis Hipertensiva
• Cardiopatía Isquemica Crónica
• Síndrome coronario Agudo sin elevación del ST